许宏敏
医院检验科，副主任技师。主要从事血液病诊断工作15年并担任天津医科大学临床检验血液学教研工作。担任第一届肿瘤临床检验与伴随诊断专委会和第二届中国医学装备协会POCT分会青委会委员。天津医科大学优秀指导教师。负责美国病理学家协会（CAP）认证及WHO国际室间质评与临检中心的室间质评工作10余年，成绩优秀。近年来发表SCI及国内核心期刊论文10余篇，引进新技术5项，授权专利一项。
甲状腺是人身体重要的腺体，其分泌的甲状腺激素在人体的新陈代谢中起着重要的作用。甲状腺激素在婴儿时期可对脑、骨骼及生殖系统的发育产生至关重要的影响，在成人时期多作用于神经系统和心血管系统。一
甲状腺激素的合成与代谢
正常的甲状腺可合成T4，T3，T2，T1和降钙素，最为重要的是我们所熟知的T4和T3。此外，作为T3的非活性“镜像”激素，反三碘甲状腺原氨酸（rT3）也是甲状腺分泌的激素之一。甲状腺激素受下丘脑（促甲状腺激素释放激素TRH）-垂体（促甲状腺激素TSH）-甲状腺功能轴的调节[1]。（图1）
碘是甲状腺激素合成的主要原料，经食物摄取的碘经氧化酶作用产生的活化碘，可与甲状腺球蛋白上的酪氨酸结合，形成一碘酪氨酸和二碘酪氨酸，进一步合成T3和T4。甲状腺受到TSH调节，其腺上皮吞甲状腺球蛋白入腺细胞，并使其分解。脱离下的T4和T3可进入血液循环，小部分为游离状态，为FT3和FT4；大部分和血液中的蛋白，主要为甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，转运至其他组织器官，并调节血液中甲状腺激素浓度。在外周组织中，T4在5’-脱碘酶的作用脱去结构中的外环碘转化形成活跃度更高的T3，而当T4“错误”的脱去内环碘而形成的激素为rT3[2]（图2）。
二
rT3的生物学作用
rT3（3,3’5’-三碘甲状腺氨酸）和T4、T3一样，是下丘脑-垂体-腺体功能轴上效应器官甲状腺合成的一种激素，主要与TBG相结合。其血清浓度受到影响下甲状腺轴和TBG含量的因素的影响。绝大部分的（95-98%）rT3来自于T4脱内环上的碘而形成，另有2-5%的rT3由甲状腺分泌[2]。因此，其在血液中的含量还受到T4含量和脱碘酶活性的影响。另一方面，rT3的浓度波动也可反映甲状腺功能的改变。
T4的脱碘转化过程主要受机体生理状态影响，当机体需要更多活性甲状腺参与时（如寒冷等），T4主要向T3转化，进一步参与人体新陈代谢。而当人体在饥饿、应激、代谢紊乱、存在肝肾疾病时，T4则主要向无生物活性的rT3转化，这也是机体功能紊乱状态时血液中T3浓度降低而rT3浓度升高的原因。
三
rT3与疾病的关系
1.rT3的升高一般见于：（1）甲状腺功能亢进：甲亢时TSH受垂体性腺轴负反馈抑制，含量减低，同时,甲状腺激素T4分泌增加，进而T3升高，rT3也有所升高。（2）正常甲状腺病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）也可称之为非甲状腺疾病综合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）。当机体处于其他疾病（如急性心梗、肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤等）的应激状态时，无病理改变甲状腺可能出现功能异常[3-5]。此时甲状腺功能检测常表现为rT3血清含量增高，血清中T3水平降低，有时可出现T4水平降低或升高。
肾功能受损时，代谢性酸中*和机体蛋白质缺乏而造成的营养不良使得甲状腺素（T4）脱碘过程受到抑制；同时，机体炎性因子升高，5-脱碘酶的分泌与表达受到抑制。这些均导致T4向T3转化减低，T3含量减少，rT3含量相应增加[4]。甲状腺激素T4的脱碘过程主要发生在肝脏，肝脏异常，尤其是慢性肝脏疾病中，脱碘酶活性受影响，抑制T4向T3转化。
慢性心功能不全时，常发生体循环淤血。肝脏淤血可导致脱碘酶分泌减低，影响T4脱碘向T3转化的过程，T3水平减低；肾脏淤血致肾脏功能不全，在影响脱碘转化的同时，可致转换的rT3无法正常清除，rT3含量升高。
心梗患者中，应激状态和代谢紊乱可致T3减低，rT3增高。有研究表明，心梗的发生位置和疾病的严重程度，均可导致影响甲状腺激素检测的结果。胰岛素可促进T4向T3的转化，糖尿病患者胰岛素分泌不足，血糖水平增高，低T3血症明显。加之，糖尿病患者可出现严重的代谢紊乱和酮症酸中*情况，有时亦存在细胞炎性因子，均影响机体甲状腺激素含量，导致ESS发生。ESS的发生机制主要可为应急状态导致脱碘酶异常，进而进一步影响甲状腺激素的合成和转化。（3）其他因素。在某些药物的作用下，如抗凝剂、利尿剂等作用下，或一些生理性因素，如老年人等，rT3含量可升高。
2.rT3的降低可见于：（1）甲状腺功能减退症：甲状腺功能减退症可分为原发性和垂体性的功能减退。临床上患者均出现为乏力、反应迟缓、水肿等表现。甲状腺激素的检测方面则表现TSH在前者中升高，在后者中减低，而T3、T4和rT3均降低。（2）在一些甲状腺的炎症中如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。rT3可在该疾病的早期甲减的观察中有一定的参考价值。
四
rT3实验室检测
针对rT3的检测经历了放射免疫法、酶联免疫吸附测定、化学发光免疫测定和液相色谱-串联质谱法等几个阶段（表1）。总结各检测方法的优缺点，化学发光免疫检测法成为rT3推荐的检测方法。深圳迈瑞医疗生物电子股份有限公司率先开发针对rT3的化学发光免疫检测，其性能和其他检测方法比较有着更明显的优势（表2）。
化学发光优异性能还体现在较高的临床符合率上，在一项rT3临床应用的评价中[6]，分别分析了不同甲状腺疾病以及ESS和甲减患者中rT3的水平。在甲状腺疾病的相关检测中，rT3的水平和T4呈现一定的相关性，这主要由于rT3的生成绝大部分来自T4的转换。当机体出现甲亢或者甲减等可影响T4水平的疾患时，rT3的浓度亦受到相应影响。然而，当机体由于原发疾病（肝肾疾病、心脏疾病或肿瘤等）的影响而处于疾病应激状态，T4向T3的转换过程受到抑制，使得rT3的浓度出现不平行的增高[7]。这是正常甲状腺病态综合征（ESS）的产生机制，也是rT3可作为鉴别ESS和原发性甲减的主要原因。
rT3作为甲状腺激素的一种，其浓度可反映临床上甲状腺功能和/或机体的其他系统异常对甲状腺功能的影响，在不同疾病的临床检测意义的研究中，可以看出rT3在其中的临床检测意义，尤其是在鉴别原发性/垂体性甲状腺功能减退和正常甲状腺病态综合征ESS中，rT3的临床意义更加明显。目前，还有研究表明rT3和癌症的生长有一定相关性，为其临床价值研究提供新参考[8]。化学发光检测法为rT3的测定提供了较好的分析性能和临床符合性能，结合其他甲状腺激素共同进行检测，为疾病的明确诊断和病情的准确评估提供更完善依据。
参考文献略
注：本文来源于《临床实验室》年第6期“代谢性疾病”专题
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