李建民：再一个就是讲一下甲减合并便秘。甲减合并便秘是三周以前我看到的一个71岁老年女性，此患者患甲减约20余年，合并便秘约20余年。所以后来我就在我的微博上发了一条消息，就是说便秘的患者注意检查甲状腺疾病，要排除甲减。这个病人我治疗第一周是基本上无效，后来加了大*、肉苁蓉这类的药物之后这个病人的大便变成了3天1次，后来又加牵牛子4g、皂刺3g、生地*50g、麦门冬20g之后患者大便转为1次/日，现在大便非常好。
但是因为病人是2~3次/月的大便，对于此类甲减患者，便秘时间特别长，无便意，2~3次/月，病人来到后询问没有明显阳虚现象，长期口服优甲乐类药物，且量较大，约1.5片左右，测心率约92~93次/分钟，后嘱其减了1/2片，所以此类用优甲乐患者较多可能表现为机体阳虚类症状的话表现不明显，反而出现一些阴证，手心出汗的症状。
再一个就是甲减的这一类患者用优甲乐注意患者日常心率是多少，如病人平时基础心率在80次/分钟左右，在优甲乐治疗过程中测心率一定要注意，心率超过90次/分钟就说明优甲乐已经到量，可以适当的减量，一般来说减1/4左右，如果说心率较慢，假如说到了60~70次/分钟，可能是优甲乐量不足，再一个根据病人的情况，病人伴有便秘这种现象不一定是优甲乐用量不够，优甲乐量过大便秘亦将发生。
再一个是机体的怕冷，怕冷的话肯定是优甲乐用量不够，一般来说的话，我们常常是在1/4到1/2片起步就给加上了，1/2片加以后可以1、测心率，2、测基础体温，3、病人怕冷症状的改善情况。这3个方面的话就是决定我们在临床上决定用优甲乐加的量的多少，这种加量的速度。所以在临床上在治疗甲减的过程中，我们在用优甲乐的时候要注意这3个方面的问题。强调第一是心率的问题，心率肯定是不能太快的，太快的话就量大了，太慢的话就量不够了；第二的话就是机体的怕冷。再一个机体不怕冷，出现热象或者是气阴伤津有热的这种症象，可能是优甲乐的量又给大了，所以甲减在给优甲乐的过程中注意这些指标我觉得和临床的表现的各种感觉是我们调整优甲乐的关键。
甲减的话还有一个问题，甲状腺功能减退的严重程度可能是慢性肾脏病愈后不良的一个指标，因为T3水平越低，在TRAb正常情况下，慢性肾脏病的病情是比较重的。在肾病综合征的病人常常合并T3降低。再一个是游离性T3的降低可能和机体的微炎症状态密切相关的，因为他和白细胞介素6、C反应蛋白是相关的，所以要注意这点。
再一个T3水平的下降与炎症的标志物，如C-超敏反应蛋白、白细胞介素6、血管活性分子，包括机体的营养状态，他和微炎症状态相关的时候，机体的营养状态是不好的。比如说在血浆白蛋白是降低的，心脏功能也是很差的，心脏功能差和T3，包括游离T3都是密切相关的，因为游离T3和血管内皮细胞的功能的这种障碍是密切相关的，特别是T3的这种下降，往往标志着血管内皮细胞的这种受损、冠状动脉的粥样硬化，都是密切相关的。这一点上一定要注意，T3和游离T3的这种病情包括并发症的判断。
从皮肤病上，如果病人表现下肢的水肿，或是眼睑的水肿，或者是偶尔尿里出现蛋白的（+），我们查一下早期的肾脏损害的指标，如微量蛋白尿的排泄率，或者是ACR的比值，或者是NAG酶或者是尿中β2-微球蛋白这些指标均升高了之后，此类患者我们当注意检查甲状腺功能，看有没有甲减的存在，此时出现的皮肤病可能与甲减相关。
*霞：非常感谢李建民老师的专业解答，确实是术业有专攻，谢谢建民老师！
我再补充一个为淡漠型甲亢，为什么要单把这个提出来呢，因为我实际工作中吃过不少亏。淡漠型甲亢，此类患者见于高龄老人，表现为反复性的心脏缺血，而且此类患者不见得变得很瘦，虽然有些体重减轻，但不见得很瘦，以心脏的症状多见，反复性的心肌缺血、心绞痛，而且给药不缓解。我第一例发现的也是无意当中触摸脖子的时候，发现（甲状腺）略微有点大，当时就怀疑是这方面的，但是觉得甲状腺能有这么大的功效么，但一查完，吓了一跳，TSH非常的小，接近到0。
先补充一句刚才讲到一半的淡漠型甲亢的治疗，然后才往下进行。为什么一定要提淡漠型甲亢呢，就是因为我吃过这方面的亏，这类一般多见于高龄老人，并不表现甲亢的特点，表现的为心脏的特点：难治性的心绞痛，反复发作或者是难治性的心衰，这种患者不管甲亢还是甲减均表现的很恐惧，因为他反复性的疼痛了。我第一例发现这类，之前在学习当中尽管知道，并没有临床体验过，第一例发现就是一个高龄的，将近90岁的一个老人，其心绞痛发作特别频繁，给了中药、西药全不缓解，在查体的时候发现甲状腺有点大，查了一下发现他是甲亢，甲亢值非常高，但其表现无甲亢特点，这个患者给予抗甲亢治疗以后，心绞痛迅速缓解，这种患者因其大都为高龄的多，我给上的都是附子之类，临床效果也不错。
现在讲甲状腺合并糖尿病。因为这类患者很多，很奇怪，这类患者西医大夫很多，也可能跟我们医生长期生活没有任何规律，容易触发免疫反应有关吧。在我家乡有一个骨科医生，他就是这型的疾病，当时他的甲亢的指标和糖尿病的指标都非常的不好，空腹血糖12.6mmol/L，饭后血糖特别高，将近20mmol/L。当时这个患者就比较麻烦，因为他按照西医治疗甲亢是高代谢、高消耗的，需要补充大量的营养物质，而糖尿病又需要限制饮食，而他骨科医生，需要很多的体力工作，所以他就没咋工作。他当时来找我的时候说你要我一个拿手术刀的来喝你这苦药汤子，我心里是什么滋味呀。我说那就证明你对中医还抱有一丝希望。他说我这是实在没招儿了，来找你。我说其实这两个病同时得的时候一定要分清主次，谁引起了谁，实际这类患者一般都是甲状腺引起了糖尿病，即是他的TPL、TPZ不断地攻击胰岛细胞，导致胰岛细胞的凋亡，或者是功能的不全，引起胰岛素分泌减少。
我一般治疗这类患者都以柴胡剂打底，临床实际效应是不错的，且这类患者就是甲亢、桥本合并糖尿病，是完全能治到正常的。临床回逆比西医治疗效果要快的多，实际临床可以根据患者辩证，像小柴胡、柴桂姜及柴胡舒肝都可以。实际给药的时候一定不能太寒凉，可以用一些甘凉的东西。这类患者实际回逆以后注意一个问题，让他半年到1年内不要使用抗生素，因为任何一种抗生素实际上都是一种免疫干预剂，容易再重新诱发其免疫反应。此类患者一定要预防感冒，就是在化验单回逆以后，TPL、TPZ全部恢复以后，一定要给予调节脾胃的药物，长期给予像参苓白术、六君子之类，表面上看患者脾胃这个症也没有任何表现，但是这类药一般都能调节他的免疫系统，以达到一个长期缓解的作用。
现在就大家刚才提到的问题一个一个解答，张苍老师给我安排了两次课，所以我今天尽量解答，解答不完的由下次解答，大家回去也可以就自己的专业重新提问，然后由后台的老师统一整理一下，我下次就各科来解答问题。
①甲状腺肿、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤加荨麻疹请问谁是根源，治取其本？
一般来说，从中医的角度我都称之为内分泌三联症，就是过去我常常从肝认识的，近来我又从先天之脉，比如冲脉、任脉层面来认识下。一般大家看到这几个脏腑，正好是冲脉连接部位，也是肝经循行部位，并且统在任脉之上，所以治疗就比较简单了，冲脉是独取阳明的，就是治阳明脾胃，任脉就是取胞宫，肝经一般我们都给予疏肝理气的药，一般治疗我们是能做到同时治愈的。一般都是疏肝、健脾、化痰、散结，然后给予一些补肾的药。可能表面上看补肾的药物在这里并没有起多大作用，但事实上我临床当中具体观察补肾的药是可以帮助防止复发的，尤其是像苁蓉，各种籽类的药物，对再次复发的预防比较好，而且对月经及卵巢的周期、乳腺的周期效果要好一些。还有一个荨麻疹，一般慢性荨麻疹大多数合并有甲减或者是桥本，这个多些，因为都牵扯到免疫系统才会出现慢性荨麻疹，一般如果上述三症再加上一个荨麻疹，我这方子就不用柴胡剂了，一般都会用麻附细或者麻附干打底，合二清汤这类的，再加上各种籽类，我一般治疗甲状腺类的皮损，很少用皮科药，基本都是用内科的药。
这个病简单的讲一下西医的原理吧，因为这上说了中医西医都要求解答，为什么这几种病常常同时得呢，因为甲状腺、子宫、卵巢包括乳腺同时是雌激素受体的靶器官，其中促性腺素和甲状腺素长得很像，常常同时为患，我现在就简单讲到这吧。
为什么甲减的患者容易出现皮肤的损害呢？主要是甲减的患者很多都是由免疫性甲状腺炎引起的，而免疫性甲状腺炎抗原抗体复合物同时能攻击皮肤，造成皮肤的损害，在皮肤的表面引起一个免疫反应。
②正确指导甲状腺的饮食，含碘和不含碘的食物。
很多人都认为一旦得了甲状腺疾病，就包括很多内分泌的医生都出现这种谬误，就是绝对禁止吃碘、含碘的食物。其实这是不对的，首先，我告诉大家，碘是特别容易挥发的，70℃时就开始挥发，如果想要碘盐正常食用，先放就没问题了，碘全部挥发掉，如果你需要碘的话，你一定要最后放。再讲一下就是海藻、昆布，什么样的人禁服，什么样的人限服，主要是看有没有分泌性。他的结节、囊肿或者是滤泡有没有分泌性，如果是高分泌性的，那么碘制剂还是需要控制一下的，或者是限服、禁服。但是，我们大部分，2/3，甚至3/4的人是没有任何分泌性的，这种人我是大力提倡吃海藻的，因为海藻、昆布是最好的散结剂。
③肾病综合症合并甲减，优甲乐的剂量如何调整？
这个刚才健民老师已经说了一遍了，我再重说一遍吧，一般甲减的患者，他的优甲乐起始量一般从25μg给药，6-8w开始加，如果心脏有问题或者是高龄的是从12.5μg开始加，如果不是高龄、心脏没问题的，就是心率没问题的，就可以每次25μg往上加。我需要提醒大家的是，或者可能是不搞内分泌科很容易犯的一个错误（在我实际工作中也看到过很多例）：优甲乐是德国默克公司出的，有50μg、μg、25μg三种剂量，但这三种剂量的剂型是完全一样的，就是其大小、模样、颜色是一模一样的，常常患者买药的时候给忽略了，或者是错了，我实际工作当中碰到不少，就是原来一直服50μg，突然买了一盒μg的连续服用而出现了一个心脏问题，就是出现了一个暂时性的的甲亢了，而自己不知道来请教于我，甚至在服中药的期间，补的优甲乐的量不对，或者大了或者小了，因为这三种剂量长得是一模一样的，就是实际工作中一定要提醒患者。一般我告诉患者，因为有些患者年纪大了，眼神不好记忆也会差些，一般我都会提醒：你是多少钱买的，因为这三种剂量的钱数是完全不一样的，大致有一个起限，甚至都定出多少量了。
④看到慢性荨麻疹合并甲状腺的问题。
这个问题就是我顺道答谢张苍老师吧，因为我们毕竟是皮科群，慢性甲状腺疾病常常合并皮肤性的损害，皮肤性的损害一般多见湿疹、慢性荨麻疹、白癜风、银屑病，另外在临床工作中接触过大量的孕期的，孕期妇女出现的一些皮损常常跟甲状腺相关，甲亢、甲减都有。尤其是头三个月，头三个月出现的急性皮损一般都是甲亢来的，而怀孕三四个月开始出现的皮损一般都是甲减来的。这是我观察到的一个规律，这块儿我并没有查实际的数据，不知道大家提供的数据或者书上是不是和我观察到的一样。一般孕期出现这种情况，尤其是怀孕早期的一过性甲亢，这是个自限性疾病，即使你不给药，过了三个月也就没了。这主要是内分泌的特点，因为今天时间有点晚了，我讲不了原理了，如果下次大家有兴趣听，我给大家讲一下原理，这点原理也比较简单。这块儿一般常给桂枝汤、小柴胡效果都不错，我自己有一个习惯用药，是用大量的地骨皮，因为中医认为这种患者她是有胞*的，是胞中*火所致，所以用地骨皮泻胞中*火是最好的，还又很补肾，既不寒凉也不燥，临床实际应用时止痒的作用很好，大家可以试一下。
等三四个月以后发生的慢性荨麻疹和湿疹，就是怀孕三四个月以后起的，在孕期这大部分都是甲减来的。一般这种患者我都是柴胡剂加上二仙汤加减。这种患者比较难缠，有的患者需要一直吃到生。实际上，以前在皮科讲课的时候放过这种片子。我现在到北京工作了，有一些资料不全在家里呢，以后陆续往上放一放，供皮科老师们我们共同探讨这个问题。（张琳琳整理）
（未完待续）
刘红梅女，医学博士，医院，西医毕业于锦州医学院，中医毕业于辽宁中医药大学和陕西中医药大学，从事内分泌疾病的临床工作多年，尤善于甲状腺疾病的中西医诊治。第期请回复“”，参与评论交流。更多内容，老朋友直接回复“目录”，新朋友请“