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甲亢需进行精准分型诊治，否则就会陷入误治的迷惘！
慢性淋巴细胞性甲状腺炎是甲状腺的一种自身免疫性炎症，年由日本九州大学Hashimoto（桥本）首先报道，故又称“桥本氏甲状腺炎”或“桥本氏病”，是目前临床最常见的甲状腺疾病。桥本氏病在不同临床阶段可出现不同症状，甲状腺功能可以降低也可以增高，令患者不甚其扰。
今天就让我们通过一个“误诊”病例，一起了解下这个病~
病例摘要
患者小妮，女，39岁，近期突然出现心悸、乏力、多汗，有时还伴有手抖的情况。有人告诉她可能是患了甲亢，医院就诊。
首诊医生是小吴大夫，她听完小妮叙述的病史，就下了甲亢的诊断，并告诉小妮去做甲功测定来最终确诊，同时根据检验结果来决定抗甲药物的用量。
不巧的是，检验科正巧缺了几项甲状腺抗体检验试剂盒，因此这几项检查就暂时做不了。
小吴大夫心想问题不大，只要能做T3、T4、TSH这几项主要甲功项目就可以了。最终化验结果出来了，显示T3、T4水平增高，证实甲亢确实存在。小吴大夫也没有仔细进行甲亢临床分型，就大大咧咧地给予强化期抗甲治疗：甲硫咪唑（MMI）30mg，1次顿服。
小妮服用药物不到一周，心悸、乏力、多汗等症状确实消失了，但却开始出现皮肤干燥的情况，有时还感到怕冷……遂又去找了小吴大夫复诊，但小吴大夫认为患者只是对抗甲药物非常敏感，让她把甲硫咪唑减量至20mg继续服用……
又半个月过去，小妮开始出现浮肿，并且怕冷症状加重，故再次来诊。小吴大夫复查甲功，复查结果显示T3、T4水平下降，TSH水平飙升。
小吴大夫心想是患者对抗甲药物过于敏感，而矫枉过正导致甲减。告诉患者暂停抗甲药物，改用左旋甲状腺片，并且还告诉患者，很快就能纠正过来。
但小妮治疗了很长时间，甲减症状也没有缓解……患者小妮就改挂主任号，主任仔细询问了病史和查体，最终确诊为桥本氏病，由于不正确治疗，导致永久的甲减期。事后主任找小吴谈话：“做为专科医生，必需对甲亢进行精准分型诊治，否则就会陷入误治的迷惘，给患者带来很大的伤害。”
跟着主任来探“泌”
桥本氏病的发病率为0.3%~10%，近年来，发病率逐渐升高，且女性比男性更容易患病。本病的病因尚未完全明确，可能受遗传、个体激素水平、外界环境等多种因素影响致病。
桥本氏病患者临床表现为甲状腺弥漫性肿大，血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平明显升高，甲状腺组织淋巴细胞浸润。
例如出现甲状腺功能减退，同时伴有畏寒、脱发、记忆力下降等症状。甲状腺长期处于异常状态导致甲状腺功能减退，甲状腺激素水平降低，引起肾小球滤过功能、肾小管转运功能下降，还会出现认知功能障碍、机体代谢率降低、血脂升高等情况，最终发展成为慢性肾脏病、神经性疾病、心血管疾病等多种疾病。
患者不仅要承受疾病带来的痛苦，更要负担高昂的治疗费用。因此，需要寻找能够有效治疗桥本氏病的方法，以来降低患者未来出现不良发展的风险。
已有研究表明，Toll样受体（Toll-likereceptors，TLRs）/髓样分化因子88（myeloiddifferentiationprotein88，MyD88）/核转录因子κB（NF-κB）信号通路参与了炎症、免疫反应激活和细胞凋亡的发生，广泛作用于炎症、肿瘤、免疫相关等多种疾病。
看图探“泌”：临床表现多样
桥本氏病的临床表现多样化，可归纳如下：
■1、临床早期
发病早期可无症状，或仅见甲状腺肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质韧硬，与周围组织无黏连。可有咽部不适或轻度咽下困难，时有颈部压迫感，偶有局部疼痛与触痛。
■2、一过性的甲亢期
病情进展时，由于我们的免疫功能下降或者紊乱，甲状腺被自身抗体攻击，导致甲状腺滤泡细胞破坏，过多的甲状腺素释放进入血液循环引起一过性的甲亢。
典型的会出现心慌、手抖、腹泻、出汗、烦躁易怒以及失眠的症状。
甲亢期一般仅维持几个月，很多人可能在不知不觉中就度过了这个短暂的阶段。
近年国内文献研究表明高频超声鉴别诊断桥本甲状腺炎与甲状腺功能亢进症颇具临床实用价值，这样就可避免桥本甲状腺炎盲目抗甲药物治疗。
■3、稳定期
短暂的甲亢过后，就会进入稳定期。虽然这个阶段甲状腺仍然遭受着持续的破坏，但还能维持正常功能。在此期间，患者可能没有任何临床症状。
■4、永久的甲减期
当甲状腺组织细胞被破坏，最终无法维持正常功能时，就会进入甲减期。患者可能会出现乏力、嗜睡、浮肿、便秘、体重增加等甲减症状。而这个阶段极有可能持续终生。
桥本甲亢期症状特别明显时，如出现严重的手抖心慌时，可以使用β-受体阻滞剂（普萘洛尔），一般不主张使用抗甲状腺药物。
小结
桥本氏病是一种常见的慢性自身免疫疾病，本病的病因尚未完全明确。本病血清甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体水平明显升高。甲状腺长期处于异常状态可导致甲状腺功能减退，因此，若能采用有效指标明确桥本氏病患者病情严重程度，便能在早期进行干预，从而改善其结局。
（说明：文中人物均为化名）
参考文献：
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作医院内分泌科主任医师李昌祁
责任编辑丨橘子
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