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三系减少查因时甲亢常是一种被遗漏的病因
全血细胞减少症（三系减少）是临床医生经常遇到的棘手问题，其主要原因包括骨髓生成血细胞减少（急性白血病、骨髓增生异常、骨髓瘤、淋巴瘤、实体瘤、结核病等引起的骨髓浸润、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化）、外围血细胞破坏增多（脾功能亢进）。
甲亢是一种常见的内分泌疾病，甲亢也能引起全血细胞减少症。然而，由于临床医生可能对甲亢与三系减少关系的认识不足，尤其是对于无甲亢病史或甲亢症状不明显的患者，三系减少查因时甲亢常是一种被遗漏的病因。
下面我们先来看GarlaVV等发表于《BMJCaseRep》杂志的一则三系减少的案例[1]。
病例速递
男，27岁，因出汗、心悸、不耐热、失眠和体重减轻3个月就诊，既往有高血压病史。
入院时患者的生命体征为心率次/分，血压/mmHg，体温36.6℃。查体示焦虑情绪，甲状腺弥漫性肿大、表面光滑，伴血管杂音。伸手可见细颤，未见突眼或胫前黏液性水肿。
入院血常规示血红蛋白9.5（13–17g/dL），白细胞计数2.7（4–10x/L），血小板计数（–x/L），提示三系减少。心电图显示窦性心动过速。超声心动图示左室射血分数55%，左心室功能正常。
患者存在甲亢的典型表现，甲状腺功能和甲状腺抗体检测进一步提示促甲状腺激素（TSH）降至0.01（0.27–4.2mcIU/mL），游离甲状腺素（FT4）7.7（0.9–1.7ng/d），促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶、甲状腺刺激性免疫球蛋白水平均明显升高。由此证实患者的诊断为Graves甲亢。
对于全血细胞减少症查因的辅助检查，血清结合珠蛋白、铁蛋白、Coombs试验、网织红细胞计数、维生素B12、叶酸、乙型和丙型肝炎抗体均未见异常。
患者服用甲巯咪唑、普萘洛尔和氢化可的松治疗甲亢，住院期间症状有所改善，出院后接受门诊随访，其症状和血细胞计数持续改善。出院后2个月患者接受全甲状腺切除术，病理证实为Graves病。
全甲状腺切除术后患者因甲减服用左甲状腺素治疗。术后6个月，患者的甲状腺功能恢复正常，全血细胞减少的情况进一步得以改善。全甲状腺切除术前后患者的FT4和三系血细胞水平的变化曲线如下图所示。
全甲状腺切除术（TT）前后FT4和三系血细胞水平的变化曲线[1]
甲亢与血细胞减少
甲状腺激素可能通过多种机制影响造血系统，但甲亢的血液系统表现是一种常被忽视的表现，这可能是甲亢所致全血细胞减少症鲜有报道的原因之一。甲亢患者合并血细胞一系或两系减少的情况相对常见。
甲亢患者合并贫血或以贫血为首发表现的甲亢并不少见。大约14.6%~34%的甲亢患者和33%的Graves甲亢患者发生贫血[2-4]。
Graves病贫血（由Graves病直接引起的贫血，需除外其他贫血原因）、恶性贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血等是甲亢患者出现贫血的主要原因。抗甲状腺药物引起的再生障碍性贫血也可能与甲亢治疗后的贫血有关。
未经治疗的甲亢患者中，白细胞减少和中性粒细胞减少约占15%~30%[5]。其机制包括粒细胞储备减少、白细胞循环时间减少和免疫介导的白细胞破坏（抗中性粒细胞胞浆抗体阳性）。粒细胞缺乏症也可能是抗甲状腺药物的不良反应。
对于上述白细胞减少原因的甄别十分重要。与药物不良反应相关白细胞减少的常见处理措施是停药，而甲亢所致者通常可以继续用药和密切监测。因此，在启用抗甲状腺药物前，进行血常规检查以了解基线血细胞水平具有重要临床意义。
甲亢引起血小板减少的原因在于脾隔离症（splenicsequestration）或抗血小板抗体继发的血小板破坏增加。大约50%的Graves病患者存在抗血小板抗体[6]。
甲亢与全血细胞减少症
全血细胞减少症是甲亢的一种罕见并发症，主要与Graves甲亢有关。全血细胞减少症的主要原因包括造血细胞减少、免疫介导或脾功能亢进造成的血细胞破坏增加[1]。抗甲状腺药物的不良反应和恶性贫血所致的维生素B12缺乏症亦是全血细胞减少症的重要原因。
在大多数甲亢并发全血细胞减少症的病例中，全血细胞减少症的诊断先于甲亢，提示全血细胞减少症的查因过程中应考虑甲状腺功能检查。当抗甲状腺药物或放射性碘治疗后甲状腺功能恢复正常，全血细胞减少症即可恢复正常，因此具有可逆性[7]。
甲亢并发的全血细胞减少通常不严重，无需输血治疗。据文献报道，血细胞恢复的时间短则4天，亦可长达1年以上[1]。
此外，Graves病可能合并Evans综合征，后者是指自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，有时可伴有免疫性白细胞减少。
综上所述，甲亢可与白细胞减少、贫血、血小板减少等血细胞减少和三系减少有关。
因此，对于不明原因全血细胞减少症的评估，应考虑进行甲状腺功能检查。
另一方面，诊断甲亢后、使用抗甲状腺药物前，应先评估血细胞水平，随着甲亢的治疗，大多数血液学异常可逐渐恢复正常。对于甲亢本身所致的全血细胞减少症，可在密切监测的前提下安全使用抗甲状腺药物[1]。
参考文献：
[1]GarlaVV,AbdulSalimS,Yanes-CardozoLL.Pancytopenia:arare