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一起来解“泌”！
颈部肿大，是很多甲状腺疾病患者来内分泌科就诊的原因之一。这次要说的病例，也是因此而来。但是，实际情况也许比想象中复杂。一起来看！
病例速递
病史：患者女，46岁，因“发现颈部肿大3天”入院。既往无特殊病史，其姐姐、弟弟均有甲亢史，抗甲亢药物治疗中。发病以来无心慌、手抖、怕热多汗、体重下降，就诊前数天每天大便2～3次，质地正常。
查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无压痛，未及包块，可闻及血管杂音。肺部无异常，心率70次/分，律齐，腹部未及异常，下肢无水肿。双手无震颤。
初步检查：促甲状腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游离甲状腺素（FT4）为9.37pg/ml（1.8～3.8），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）＞IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）＞IU/ml。
甲状腺超声提示，甲状腺弥漫性肿大，实质回声呈网络状改变，双叶散在多个等回声及稍高回声团，周边可见窄低回声晕圈，边界清，最大8.16.1mm，异常回声周边见环状血流信号，余甲状腺血流信号呈火海征。
Q1：根据已有辅检，患者应考虑什么诊断？
A1：患者TPO-Ab和TgAb极高，且超声提示甲状腺弥漫性肿大、实质回声呈网络状改变，甲状腺功能提示甲状腺毒症，但症状较轻。结合病史及体征，可除外亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、TSH瘤，医源性甲亢等，需考虑桥本氏甲状腺毒症可能。
另外，甲状腺结节诊断成立，不除外炎症反应引起可能，超声无恶性征象，6～12个月随访观察。
Q2：什么是桥本甲状腺毒症？如何诊断？需要和什么疾病鉴别？
A2：桥本甲状腺毒症有狭义和广义之分：
狭义的桥本甲状腺毒症是指桥本甲状腺炎所致的滤泡破坏，甲状腺激素释放入血。广义的桥本甲状腺毒症还包括桥本甲状腺炎合并Graves病（即桥本甲亢）。
桥本甲状腺毒症与单纯的Graves病甲亢临床表现类似，二者需仔细鉴别！鉴别方法如下：
表1鉴别方法（点击可查看大图）
Q3：患者最可能是哪种桥本甲状腺毒症？还需做哪些检查？
A3：患者甲亢症状轻，结合甲状腺体征（可闻及血管杂音）及超声（甲状腺血流信号呈火海征）提示存在Graves病可能，考虑桥本甲状腺炎合并Graves病，即桥本甲亢。还需检查促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺同位素扫描，鉴别困难的话，还可以进行甲状腺穿刺检查，明确病理类型。
辅检回报：TRAb＞IU/ml，甲状腺同位素扫描提示甲状腺存在摄碘呈不规则浓聚、稀疏，显影密度不均匀；此外，患者拒绝行甲状腺穿刺检查。
Q4：临床经常遇到，一个患者TPO-Ab、TgAb和TRAb同时阳性。TPO-Ab、TgAb阳性就能诊断桥本甲状腺炎吗？TRAb阳性就要考虑Graves病吗？
A4：TPO-Ab、TgAb阳性并不是桥本甲状腺炎的确诊条件。TRAb包括甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺抑制抗体（TSBAb），前者是Graves病的特异性抗体，后者是引起甲减的病因之一，医院还无法将它们区别开来，所以TRAb阳性并非一定是Graves病。
关于甲状腺自身抗体的阳性率可见下表：
表2甲状腺自身抗体阳性率
根据甲状腺同位素扫描及TRAb，结合上述的资料考虑桥本甲亢诊断。此类患者极易并发甲减，或甲亢、甲减交替出现。
Q5：本例患者甲状腺超声出现火海征，这是Graves病特有的表现吗？
A5：Graves病时，甲状腺激素合成分泌亢进，而T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用，血供增加，血流信号丰富甚至表现“火海征”；桥本甲状腺炎亦可在彩色多普勒上表现为“火海征”，其机制不同于Graves病。
桥本甲状腺炎由于甲状腺功能轻度减退，血清TSH增高，TSH会刺激TSH受体使T3、T4分泌增加，后者可促进血管增生，造成血供丰富。但是在测定甲状腺上动脉收缩期峰值流速时，桥本甲状腺炎患者流速低于Graves病患者流速。
本患者TSH下降，考虑为Graves病所致。
Q6：接下来治疗方案如何确定？
A6：桥本甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢需小剂量起始，比如甲巯咪唑（MMI）5～10mg/d起始。另外年美国甲状腺协会相关指南推荐，根据FT4水平决定MMI每日初始治疗剂量：FT4为正常上限1～1.5倍，MMI起始剂量为5～10mg/d；FT4为正常上限1.5～2倍，MMI起始剂量为10～20mg/d；FT4为正常上限2～3倍，MMI起始剂量为30～40mg/d。此种剂量起始方法可作为一般甲亢治疗方案。
患者给予MMI10mg/d治疗，甲状腺功能监测宜3～4周检测1次。随访结果：4周后患者TSH＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），FT3和FT4正常，7周后TSH＜0.01μIU/ml，FT3正常，FT4轻度下降，MMI剂量调整为5mg/d，甲状腺肿大程度较前减轻，目前继续随访中。
本文首发：医学界内分泌频道
本文作者：徐乃佳
本文审核：医院糖尿病诊疗中心主任王建华
责任编辑：曹前
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