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免疫治疗相关毒性反应如何处理看看NCCN [复制链接]

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随着免疫抑制剂在中国的上市以及国产免疫抑制剂的成功研发,其在临床中已得到越来越多的应用,但是带给癌症患者生命之光的同时,也会发生不良反应,本文以《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南v2》为基础,笔者将较常见的不良反应处理方式编译如下,以供查阅使用。

皮肤篇

1.斑丘疹

临床表现:扁平斑块或隆起丘疹,常发于上躯干,向心性扩散,可能伴有瘙痒

轻度:覆盖面积<10%不必停药,局部使用润肤剂,可选择口服抗组胺药物,受累区域局部使用中效类固醇药物治疗中度:覆盖面积10%~30%可考虑停药,局部使用润肤剂,可选择口服抗组胺药物,受累区域局部使用强效类固醇治疗和/或泼尼松0.5~1mg/kg·d(治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4~6周内递减)重度:覆盖面积>30%,影响生活必须停药,受累区域局部使用强效类固醇治疗,泼尼松0.5~1mg/kg·d(如没有改善则增加剂量至2mg/kg·d),请皮肤科急会诊2.瘙痒

轻度:轻微或局限的瘙痒感不必停药,口服抗组胺药,受累区域局部使用中效类固醇治疗中度:间歇性的强烈广泛瘙痒感,皮肤因抓挠而发生变化(如水肿、丘疹、脱屑、苔藓化、渗出或结痂)在加强止痒治疗下继续免疫治疗,口服抗组胺药,受累区域局部使用强效类固醇治疗重度:持续性的强烈广泛瘙痒感,影响生活和睡眠必须停药,口服抗组胺药物,泼尼松/甲基强的松龙0.5~1mg/kg·d,可考虑给予GABA抑制剂(加巴喷丁、普瑞巴林),难治性病例或IgE水平升高者,可考虑给予阿瑞吡坦或奥玛珠单抗3.大疱性皮炎

临床表现:特征表现是皮肤炎症,存在充满液体的大疱

轻度:水疱覆盖面积<10%必须停药,受累区域局部使用强效局部类固醇药物中度:水疱覆盖面积10%~30%必须停药,给予泼尼松/甲基强的松龙0.5~1mg/kg·d重度:水疱覆盖面积>30%,影响生活永久停药,泼尼松/甲基强的松龙1~2mg/kg·d,请皮肤科、眼科和泌尿科急会诊备注:斑丘疹、瘙痒、轻中度大疱性皮炎在症状消退至轻度后可考虑恢复免疫抑制剂治疗,重度大疱性皮炎、SJS/TEN一旦发生,永久停止治疗。

消化篇

1.腹泻/结肠炎

临床表现:水样腹泻、痉挛、里急后重、腹痛、大便中带血和粘液、发热

轻度:每天排便次数高于基础水平,但少于4次/日且无结肠炎症状。考虑停药,给予洛哌丁胺/地芬诺酯/阿托品,给予水化补充电解质体液,密切监测中度:排便次数4~6次/日,存在结肠炎症状,不影响日常生活。必须停药,泼尼松/甲基泼尼松龙1mg/kg·d,如2~3天未缓解,增加激素至2mg/kg·d,可考虑加用英夫利昔单抗重度:排便次数>6次/日,存在结肠炎症状,影响日常生活,伴有其它严重并发症(如缺血性肠病、穿孔、毒性巨结肠)永久停药,住院进行支持治疗,静脉使用甲基泼尼松龙2mg/kg·d,如2天内未缓解,继续使用激素,考虑加用英夫利昔单抗,如英夫利昔单抗难治,考虑换用维多珠单抗2.肝脏损伤

临床表现1:谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)升高而胆红素不升高

轻度:<3倍正常上限值可以继续治疗,也可以考虑暂停治疗观察实验室指标变化趋势,增加评估转氨酶和胆红素的频率中度:3~5倍正常上限值停止治疗,每3~5天监测一次肝功能检查,可考虑给予泼尼松0.5~1mg/kg·d重度:5~20倍正常上限值永久停药,给予泼尼松1~2mg/kg·d,每1~2天监测肝功,如激素难治或3天后没有改善,考虑给予麦考酚酸酯威胁生命:>20倍正常上限值永久停药,给予泼尼松/甲基泼尼松龙2mg/kg·d,每日监测肝功,如无禁忌症,进行肝脏活检,如激素难治或3天后没有改善,考虑给予麦考酚酸酯临床表现2:转氨酶升高<3倍正常上限值,伴胆红素>1.5倍正常上限值

永久停药,给予泼尼松/甲基泼尼松龙2mg/kg·d,每日监测肝功,如激素难治或3天后没有改善,考虑给予麦考酚酸酯

备注:所有消化系统不良反应在症状消退至轻度后,可考虑恢复治疗,在一些罕见的、患者不能完全递减停用激素的情况下,如果患者每日应用泼尼松≤10mg(或等效的其他皮质激素),可恢复免疫治疗。

内分泌篇

1.高血糖

临床表现1:新发的空腹高血糖<mg/dL和/或2型糖尿病史且疑似糖尿病酮症酸中毒(DKA)的可能性小

继续免疫抑制治疗,每次给药应连续监测血糖,如需要,调整饮食和生活方式,按糖尿病指南给予降糖药,血糖持续升高无法控制,请内分泌科会诊

临床表现2:新发的空腹血糖>mg/dL或随机血糖>mg/L,或2型糖尿病史伴空腹/随机血糖>mg/L

DKA检查阴性参考上述处理措施DKA检查阳性(DKA症状:烦渴、尿频、全身无力、呕吐、意识错乱、腹痛、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸时有烂苹果味)停药。住院治疗,内分泌科会诊,在住院治疗团队或内分泌专家的指导下使用胰岛素2.无症状/亚临床甲减

临床表现:THS水平升高及正常的游离T4水平

轻度:TSH4~10倍正常上限制,无症状继续免疫抑制治疗,每4~6周监测甲状腺功能中度:TSH>10倍正常上限制继续免疫抑制治疗,考虑给予左旋甲状腺素重度:TSH水平正常或降低,游离T4降低见中枢性甲减处理方式3.有临床症状的原发性甲减

临床表现:TSH水平升高(>10倍正常值),游离T4降低

继续免疫抑制治疗,请内分泌科会诊,补充甲状腺素,排除伴有肾上腺皮质功能不全。

备注:1型糖尿病酮症酸中毒,一旦酮症酸中毒已经纠正并且血糖水平稳定,考虑恢复免疫治疗。甲减无需停药,类似Graves病的有症状的甲亢,考虑停药,改善后可恢复免疫治疗。

肺部篇

肺炎

临床表现:局灶性或弥漫性实质炎症(通常在CT上表现为毛玻璃样阴影)

轻度:无症状,局限于单个肺叶或<25%的肺实质停药,只需行临床观察或诊断性检查观察,1~2周后再次评估脉搏氧饱和度,3~4周后复查CT。如有改善的影像学证据,可考虑恢复免疫治疗中度:出现新的症状/症状恶化,包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和氧气需求增加停药,行感染相关检查,如不能排除感染,考虑经验性使用抗生素或目标性使用抗生素。泼尼松/甲基泼尼松龙1~2mg/kg·d。如在激素治疗48~72h后没有缓解,按重症肺炎治疗。一旦肺炎消退至轻度且患者已经停用激素,可恢复免疫治疗重度:严重的症状、累及所有肺叶或>50%的肺实质、影响生活甚至危及生命永久停药,进行感染相关检查、肺功能检查、支气管镜检查以排除感染和恶性肺浸润,如不能排除感染,经验性使用抗生素。甲基泼尼松龙1~2mg/kg·d,48h内评估疗效并计划在≥6周以上的时间内递减。48h后如没有改善,可考虑接受以下任何一种治疗:1)英夫利昔单抗5mg/kgIV,可酌情于14天后给予第二剂;2)麦考酚酸酯1~1.5gbid,然后在肺科专家指导下递减;3)静注丙种球蛋白

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