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手术谨慎“锦上添花”，最好是“雪中送炭”。
来源：医脉通
作者：刘严
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。一个简单、成功的胆囊切除术，引发医患诉讼大战，一审、二审、发回重审、再二审，赔偿比例从98%到无责任，从无责任到对等责任。历经10年，两次鉴定，最终医方赔偿18万余元，这个胆囊到底要不要切？
案件回顾
患者女性，年出生，年就诊于医院门诊，门诊经超声检查，超声所见“胆囊大小形态如常，壁欠光滑，厚约0.3cm，于囊壁上可见多发强回声结节，后方伴彗星尾征，大者直径约0.4cm。另于胆囊体部囊壁见偏高回声结节，大小约1.1cmX0.5cm，基底部有蒂。”诊断为“胆囊腺肌增生症、胆囊壁息肉样病变”。
次月，患者在医方住院治疗，行腹腔镜胆囊切除术，术后病理标本检查报告诊断为“慢性胆囊炎，胆固醇息肉形成”。
患者认为，所患疾病不是胆囊腺肌增生症，不应进行胆囊切除手术。医方术前诊断错误及错误手术给患者带来了巨大的身体创伤、精神痛苦和经济损失。故诉至法院要求赔偿医疗费.47元，误工费：.17元，营养费元，护理费元，住院伙食补助费元，残疾赔偿金元，精神损害抚慰金30万元，并且诉讼费及鉴定费由医方负担。
医方不同意赔偿：B超检查显示胆囊有典型的彗星尾征，还有胆囊息肉大小约1.1cmX0.5cm，根据超声显示诊断为胆囊壁腺肌增生症，胆囊壁息肉样病变；腹腔镜胆囊切除术手术治疗过程顺利，术后的病理回报，是慢性胆囊炎，胆固醇息肉。医方的医疗行为完全符合医疗规范和常规，不存在任何过错，患者的超声表现为彗星尾征，根据医疗常规完全可以诊断为胆囊腺肌症，不存在任何问题。而且胆囊息肉为1.1cm，术后病理分析与术前的片子上的长度存在出入是正常的现象，超声诊断不存在任何过错。
根据患者的病情，该胆囊腺肌症和胆囊息肉均具有胆囊切除术的指征，故医方给其实行胆囊切除术，积极正确无过错，不存在治疗上的错误。术后病理报告为慢性胆囊炎和胆囊息肉，由于胆囊腺肌症是慢性胆囊炎的一种特殊类型，故超声检查，术前诊断和病理报告并不存在矛盾。同时，术前根据胆囊息肉超过1cm的情况进行手术，符合医疗常规，但由于胆囊息肉是胆固醇性的，在体和离体它的大小情况是会发生变化的，由其病理经过脱水，溶解等处理后，胆固醇盐会减少损失甚至消失，故病理回报显示的胆固醇性胆囊息肉的大小并不是该病变在体时的情况，手术指征的确定不能依据病理的报告来确定，更何况病理只能在手术后取得检材，才能得出。故手术指征只能依据术前的超声检查结果评价，故术前的超声检查显示的胆囊息肉和病理报告的胆囊息肉并不矛盾。医方的医疗行为不存在误诊更不存在误治。患者所述无需手术治疗的意见是完全错误的，因此我院不存在过错，患者胆囊切除完全是其原发疾病的自然转归，与医方的医疗行为无关。
鉴定中心对此案作出鉴定意见：
（一）对医方诊疗行为的评价：
关于B超诊断：胆囊腺肌增生症的超声图像具有特征性的表现为：
（1）胆囊壁明显增厚，可达正常的3-5倍（正常为0.2-0.3cm）;
（2）增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔；
（3）脂餐试验可表现为胆囊收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或丧失可助鉴别。
经B超科专家会诊，分析认为：胆囊壁强回声及彗星尾征不具有特异性，慢性胆囊炎、胆囊壁胆固醇结晶等均可出现。本例患者胆囊壁增厚不明显，仅为0.3cm，且胆囊壁内未见小囊样低回声，未做脂餐试验，故诊断胆囊腺肌增生症的依据不充分。此外，医方也未向患方充分告知B超检查可能存在误诊、漏诊等风险，病理学检查才是该类疾病的诊断学金标准，导致患方对疾病病情的理解、认识不充分，存在过失。
2.关于临床诊断及手术适应症的选择：
（1）虽然B超是评估胆囊疾病的首要选择，但由于胆囊腺肌增生症常发生于50岁左右女性，患者青年女性且腹部无明显胆囊病变的阳性体征，术前应与慢性胆囊炎等疾病进行进一步的鉴别诊断，严格掌握手术适应症。
（2）加之门诊B超检查胆囊腺肌增生症的超声图像并不十分典型，医方应予复查以进一步核实病情。
（3）正因为本病术前诊断困难、完全依靠影像学，所以更应确立在高度提示胆囊腺肌症准确的影像学报告的基础之上：
①超声下胆囊壁增厚或不规则增厚达正常的3-5倍（正常0.2-0.3cm）；
②增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔；
③脂餐试验可表现为胆囊收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或丧失可助鉴别。
本例患者术前B超提示囊壁虽欠光滑但仅厚0.3cm，故术前复查B超是十分必要的，由于B超诊断胆囊壁腺肌增生症依据不充分，术前检查不完善，注意义务履行不足，手术适应症把握欠严格，故导致该患者胆囊切除，存在过失。
3.关于胆囊切除术中冰冻切片的问题：介于胆囊解剖学的特殊性结合目前国内医疗水平，医院可以开展胆囊术中做冰冻切片的技术，尚不能以此标准作为医疗诊治常规要求。因此，医方术中未能行冰冻切片病理检查，胆囊切除后送检病理，未违反相关临床诊疗操作常规的要求。
（二）医方医疗过失与患者损害结果之间的因果关系
胆囊腺肌增生症为粘膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生。病因机制未明，临床症状与慢性胆囊炎、胆石症相似，无特异性，但有潜在恶变可能，被认为是一种癌前病变且易并发胆囊结石，手术适应症明确。但本病的术前诊断只能依靠影像学检查，B超为胆系疾病术前诊断的首选检查方法，发现特异性声像特点的诊断正确率在90%左右，说明仍存在一定的误诊、漏诊率；该病最终确诊依靠病理，术前准确诊断存在一定难度。
针对本例青年女性患者，医方术前检查较为单一，B超诊断胆囊腺肌增生症的依据不够充分，临床医生过度相信影像学辅助检查结果而忽略了患者个例疾病的特点，手术适应症掌握不够严格，术前风险以及对B超检查结果存在一定误诊率的风险告知不足。医方诊疗行为存在过失，加之该病术前准确诊断困难，最终导致患者胆囊切除的损害后果。医方上述过失与患者损害后果之间存在主要因果关系，理论参与度为75%。
（三）伤残等级：患者胆囊切除构成九级伤残
年一审法院作出判决，认定医方在对被鉴定人患者的医疗行为中存在过错，综合考虑患者病例实情、医方的医疗过错程度及过错造成损害的原因力，判定医方承担赔偿责任的系数为98%。医方不服该判决提出上诉。
二审审理过程中，医方申请的专家证人顾某认为：这个病例不是单纯的胆囊腺肌增症，还有一个胆囊息肉。胆囊息肉很明确，超出1公分要手术。腺肌增生症的诊断方式主要是B超诊断。胆囊息肉样病变，无论息肉或腺肌症都有癌变的可能，都要手术。5年生存率只有5%左右，大部分病人一、二年就会没命。所以对于腺肌症一般都会手术解决。胆囊息肉在做手术之前很难确定到底是胆囊胆固醇息肉还是胆囊腺瘤。所以最好超过1公分的息肉都进行手术。胆囊病有年轻化的趋势。如果超声有误差的话，不可能有那么大。主要原因是胆囊手术中可能操作时夹碎，从腹腔提出胆囊时被狭小的腹壁小孔挤碎，在吸除胆汁时吸除或吸碎，泡福尔马林也可能脱水。
医方申请重新鉴定，患方认为原司法鉴定不存在程序错误，司法鉴定意见亦不存在错误，不同意医方就本案再次提起司法鉴定。但由于患方拒绝共同委托鉴定机构，导致鉴定无法进行，被做退件处理。法官在审理过程中要求鉴定人出庭接受询问，并为此组织了专家听证会。最后认定：鉴定结论需进一步认定，一审法院判决认定事实需进一步查清。年中级人民法院作出二审判决，撤销一审民事判决，发回重审。
原一审法院另行组成合议庭，不公开开庭进行了审理。案件发回后，经双方专家证人到庭协助双方发表对鉴定的意见，鉴定人亦分歧巨大。故原鉴定报告不能作为认定医方侵权的依据。而作为专业性的医疗过错的认定问题，应当通过鉴定由专业人士进行评判。故法官认为本案仍需通过鉴定确定过错及因果关系。
但因原告方不同意鉴定，经鉴定单位审查材料后，予以退案。患者的行为，可以认定为不配合进行鉴定的行为，应当由其承担相应的法律责任。因其不予配合，导致本次医方提起的鉴定被退案，法院推定医方的抗辩主张成立。最终，年法院作出判决，驳回了患者的全部诉讼请求，医方不需要进行赔偿。患者支付司法鉴定费1.1万元，案件受理费2.11万元。
再审判决下达后，患者提出上诉，于年进行了第二次司法鉴定。鉴定结论认为，医方诊疗行为存在一定的过错，该过错与损害后果之间存在一定的因果关系；建议医方的上述过错承担共同责任。法院依照此鉴定意见判决酌定医方承担50%的赔偿责任。判决医方赔偿患者医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计18.6万余元；承担一半鉴定费2.5万元，案件受理费2.67万余元。
用病理结果倒推手术适应症？
术后基于病理得出的确定诊断与术前诊断符合率到底有多高，相信没有人能够准确说清楚。这和地区、医院等级、科室专业实力、辅助检查水平、医生个人能力与经验都有非常密切的关系。但无论如何，想要术前检查都能准确诊断疾病是绝对不可能的。毕竟，医学的能力是有限的。
诉讼案件中，可以看到很多类似的案例。肺部结节，影像学提示恶性不除外，医生阅片感觉恶性可能性大，手术切除后病理结果提示良性病变。乳腺肿块术中快速切片提示恶性病变，行根治术，术后病理为良性肿块。良性肿瘤因较大符合适应证，术后实物病理尺寸太小，被认为诊断错误。考虑阑尾炎，行阑尾切除术，手术时发现阑尾正常，改为剖腹探查，未发现需要手术的情况，被患者质疑手术必要性，认为术前评估不到位。
用结果去推定过程，是否公平？
如果提前知道结果，相信所有人都会做正确的选择，但医学就是有着那么多不可确定性、变异性、特殊性。误诊、错诊、漏诊可能会始终伴随着每位医生。
有些读者可能感觉鉴定专家对于医方的要求非常苛刻，对于超声诊断是否正确以较高的标准进行评价，可能会觉得医生对于影像的判断、鉴别诊断可能不能完全正确，鉴定专家的要求有些过分了。但背景是，医院在医院，特别是在肝胆疾病这方面，绝对是一流水平。与此相匹配，该院的腹部超声水平也算是一流水平。医院，超声医生可能整个工作年限都见不到胆囊腺肌病，更别说能在超声报告上提示这种诊断。因此，医院的诊疗行为医院的水平来衡量，基本上算是全国最高水准了。
回到问题，事后分析整个诊疗过程可能对于医生来说，要求比较高了。但法医推定责任的方法，绝对绕不开结果，在得知结果后，重新看整个诊疗过程与真实面对患者的诊疗感受，绝对是不同的。
公平也罢，不公平也罢，作为一个医生没有能力也没有必要去评判，因为这就是目前的现实。而医生们能做到的就是术前检查要十分充分，严格把握手术适应症，术前沟通也要充分。
手术谨慎“锦上添花”，最好是“雪中送炭”！
对于手术，外科医生都是相对“积极”的，因为实践证明保守治疗存在风险，可能会导致不良预后。比如常见的化脓性阑尾炎，在初期可能症状不严重，保守治疗、手术治疗可能都不违反原则。大部分外科医生在这种情况下可能都认为手术治疗是合适的，因为会有穿孔风险，即使保守治疗可以控制住，局部渗出会引起局限性腹膜炎、肠道粘连，并且可能会反复发作变成慢性阑尾炎。科里爱学习的Dr.Li去年得了阑尾炎，但是就是不想手术，在保守三天后，还是被迫手术治疗，抗炎治疗N多天。真不如最开始就手术了，术后几天就能恢复。
说起阑尾炎，想起大五的时候在普外科实习3个月。手术天天上，胸骨后甲状腺、胃次全切、结肠癌根治术、乳腺癌根治术，就是没见过疝气和阑尾炎。等到快要出科还没有见过阑尾手术是个啥样子，于是跟着住院总等急诊手术。某晚，终于迎来了一个急性阑尾炎的急诊入院患者，因为需要手术特意给患者在走廊尽头加了床。
老刘干活这叫一个麻溜，入院病历瞬间就完成了，就等跟着院总上手术。结果院总术前谈话后说不手术了，说患者不同意，想要去给患者做做工作。院总说该说的说了，患者表示质疑医生给予的手术治疗方案，这种手术做好了也有纠纷风险。“再等等，等到患者疼得哭着喊着要手术，否则执意推荐手术治疗容易有纠纷。”
几个小时后天亮，去上别的手术，患者最终有没有手术不得而知。但院总处理问题让人感觉出对现实的无奈，医生的权威到底去哪里了。最后，还是上了一台阑尾手术，好长的竖切口，也不是阑尾手术切口啊？打开一看，一肚子都是脓。结果阑尾咋切掉的没看清，肠子洗了一遍又一遍，吸引器算是玩够了。早点儿手术不好吗？
在看了很多术后被告的案例后，深刻总结了一句话手术谨慎“锦上添花”，最好是“雪中送炭”。危急重症患者要救命，手术治疗容易被接受，对于术后结局也较少有异议。很多案件都是为了改善生活质量，追求更高生活体验手术而导致的纠纷。最常见的就是腰椎病患者，可能有些根性疼痛、肢体麻木的不适感觉，一次手术后有所改善，但仍有不适症状。二次手术势必需要面临粘连的组织，高难度的操作。患者高龄可能存在围术期风险，且患者手术意愿不强烈。但在医生劝说下同意手术，术后神经受损导致瘫痪、麻木或疼痛加重、健侧腿受累，甚至术后心血管急症猝死、下肢静脉血栓发生肺栓塞等等，诉讼下来没有一个医方胜诉的。
涉及手术的诉讼相对于内科治疗要明显增多，主要问题是术前错误诊断、不具备绝对手术适应症、围术期意外、术后并发症、告知不充分（特别是替代方案）等。如何规避风险？如何与患者沟通？值得思考。
本期案例来自于北京法院审判信息网
