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病案首页是病案中信息最集中、最重要的部分，是病案统计医疗工作质量的原始资料，医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条基本信息，医院医疗统计信息和医疗质量信息的重要数据来源。因此，病案首页录入质量直接影响着统计报表的准确性，医院医疗质量的高低。
一、病案首页录入缺陷及分析
01
疾病诊断书写中易出现的错误
1.疾病诊断选择上概念不清
我国已将国际疾病分类（icd）列为国家标准，所有疾病诊断必须写出疾病名称，而且疾病名称要规范，要按照icd的规定书写，否则难以进行疾病编码或编码难以准确。icd分类标准采用以病因为主，解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合轴心，因此，构成正确的疾病诊断有四个基本成分，即病因、解剖部位、临床表现、病理改变。然而，并不是每个诊断都必须包含上述四个部分，临床医师在书写疾病诊断时，应尽量将上述构成疾病的成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。
常见不规范诊断如：
（1）把疾病名称写成症状、体征、检查结果，如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。
（2）疾病诊断不完整，过于笼统。例如“颅脑损伤”写得太笼统，未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，不清楚;损伤的原因和性质也不明确。
（3）简化书写。例如“慢支”、“上感”、“乙肝”、“冠心”、“甲亢”等，正确的书写应是“慢性支气管炎”、“上呼吸道感染”等。
（4）将一个疾病诊断分成二个诊断。例如“十二指肠球部溃疡并穿孔”写成“上消化道穿孔”及“十二指肠球部溃疡”。
2.主要诊断选择不准确
主要诊断标准确定为：本次住院患者最痛苦的主诉是什么疾病;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。如：冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死、心绞痛应选择心肌梗死为主要诊断。慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病，应选择肺源性心脏病为主要诊断。
有些医生在主要诊断上选择错误：
（1）主次不分，将次要诊断作为主要诊断，正确的排序应是以危及生命的疾病为第一诊断；
（2）追求指标，有些医师为达到某些医疗指标的完成，如科室指标的年度计划、治愈率等而有意将容易诊断、容易治疗的疾病放在第一诊断来确保指标的完成；
（3）认识不足，对病案在医疗、教学、科研、医学法律、医院管理等方面的作用没有足够的认识。这些都是造成出院病人诊断排序错误的原因。
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02
损伤中*的外部原因不完整
外部原因描写不准确，如笼统地填写成:车祸、摔伤、他伤、中*等，有些病例特别是内科、儿科病例未填写外部原因。
损伤的外部原因分为：
（1）机动车辆交通事故；
（2）机动车辆非交通事故；
（3）意外跌伤；
（4）火灾；
（6）意外淹没和沉没；
（7）意外的机械性窒息；
（8）坠落物体的意外撞击；
（9）由机械切割和穿刺工具所致意外事故；
（10）触电；
（11）药物和药剂治疗中引起的有害反应；
（12）自杀和自伤；
（13）他杀和他伤。
应按以上分类方法写出具体的损伤与中*的外部原因，不能笼统地填写，否则编码人员难以找出损伤的准确原因（病案内也是笼统描述）。因icd编码对损伤原因要求特别细致，编码人员常无从下手。
03
手术操作名称填写不规范
手术分类是以解剖部位为轴心，不同的解剖部位其手术编码不同。应按“部位+术式+性质+特殊器械入路”填写。如肌腱缝合术，应填写手术部位、肌腱的名称；疝修补术，应写出手术所在的具体解剖部位，是腹股沟斜疝、直疝还是股疝。
04
其它部分漏填
包括病理诊断、过敏药物、血型、诊断符合情况、抢救及成功次数。
二、解决方法
01
加强教育，提高认识
加强全院医务人员重视病案质量的教育，重点是病案的价值和作用，使全院医务人员充分认识病案首页按规定严格填写的重要性，只有认识提高了，才能在实际工作中重视病案质量，增强填好病案首页的自觉性，从而减少首页填写缺陷。
02
施行岗前培训
对进修、实习医生进行上岗前培训，强化病案首页统一标准填写要求。
03
及时反馈首页缺陷
编码员对首页填写缺陷及时从网上反馈给经治医生，并限其24h内补填完整，过期者与综合目标管理挂钩。从而把病案缺陷消灭在萌芽状态，医院统计数据真实性和可靠性。
文章来源于《医院管理杂志》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！
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