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小小检查，大有文化！
肾结石是肾内科就诊一大常见病因，影像学检查在其诊断中起着至关重要的作用。年7月9日，第七届海上肾脏论坛暨上海市医师协会肾脏内科医师分会年会正式拉开帷幕。会议首日，上海交通大学医医院放射科艾松涛教授对《影像学应用于肾结石的鉴别诊断》的专题演讲成为了为本次大会一大亮点，在总结各大常规影像学技术对肾结石的优劣势的同时，也为大家介绍了对识别小结石（＜3mm）有绝对优势的新兴技术多能谱CT。
结石治疗方式与结石本身成分息息相关
尿结石可分为尿酸结石与非尿酸结石两大类，后者可进一步分为胱氨酸结石、鸟粪石结石、草酸钙结石、磷酸氢钙结石、磷灰石结石。
90%的结石为不透光高密度结石，可由平片显示，称阳性结石。还有少数为透光结石，平片难以显示，称阴性结石。
由于不同成分结石的治疗方式存在差异，因此，对结石成分的鉴别十分具有临床意义。对结石的治疗选择可简单概括为：
尿酸结石（UA）——首选口服溶石药物；
磷灰石（APA）、一水合草酸钙结石（COX）——体外冲击波碎石术；
胱氨酸（CYS）、磷酸氢钙结石（BRU）、二水合草酸钙结石（COX）——手术切除（输尿管镜取石术、经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜输尿管取石）；
艾松涛教授介绍道，针对结石的检查技术各有优劣，比如，超声检查对身体几乎无副作用，但严重依赖检查医生的经验与水平，应根据患者情况、检查需求个性化选择。目前可用的检查技术包括：
超声检查；
泌尿系平片；
静脉肾盂造影；
逆行肾盂造影；
CT检查：双能CT或能谱CT，光子计数多能谱CT；
磁共振水成像：可显示结石部位及积水情况；
放射性核素肾扫描：可用于评价肾功能受损及恢复情况；
内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜。
之后，艾松涛教授主要对前六项检查措施及其优劣进行了逐一介绍，并重点分享了目前临床使用率相对较低的双能CT、多能谱CT。艾松涛教授表示，较传统CT相比，这两种CT可直接识别结石成分（用不同颜色标注），辅助治疗，并且，普通能谱CT对＜5mm结石的检测率较低，而多能谱CT在识别＜3mm的小结石上具有优势。
小小检查，大有文化，下面，就让小编带你一起来盘点！
各大检查技术的优劣，一网打尽
一、B超
B超对于老百姓来说耳熟能详，多用于初诊或补充检查。
优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石，还能显示肾结构改变。
局限：受设备和检查者经验影响，且在用于诊断输尿管结石中，易受肠道气体干扰。对此，艾松涛教授特提醒，检查前应空腹，以最大程度减小肠道气体的干扰。
图1B超成像图示例
二、X线检查
相较于B超，X线检查技术更为复杂。用于诊断结石的X线检查有三种，泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）与逆行肾盂造影。
1.KUB：首选检查
优点：简单、直观，由于90%以上的结石为阳性结石，因此可显示大部分结石。
局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化。
图2KUB成像示例
2.IVP
静脉肾盂造影是决定治疗方案的最根本检查。
优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。
局限：不适用于碘过敏患者，且造影剂肾毒性，结果受肾功影响。
图3IVP成像示例
图4IVP成像示例
图5IVP成像示例
图6IVP成像示例
3.逆行肾盂造影
逆行肾盂造影是IVP的补充，适用于IVP检查效果不佳者。
优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。
局限：存在侵入性。
图7逆行肾盂造影成像示例
三、CT
1.CT平扫+冠状位重建
可用于检查：
结石是否存在，及其存在的部位；
上尿路是否有积水及程度；
结石远端的输尿管是否存在病变和梗阻；
积水对肾功能的影响。
图8CT平扫成像示例
图9CT三维重建成像示例
2.CT尿路成像（CTU）
CTU需要使用造影剂，并通过尿路重建在同一张图显示整体尿路情况，放射剂量远高于CT平扫。
图10CT三维重建+CTU成像示例
图11CTU成像示例
图12CTU成像示例
3.双能CT或多能谱CT
当物质的比例未知时，可根据不同单能量上结石的X线吸收率判断结石成分，与普通CT相比，还可轻易鉴别结石与造影剂。
（1）双能CT
顾名思义，双能CT有两个“管”，因此，如前文所述，与传统单能CT相比，双能CT最大优势在于判断结石成分，明确结石的性质，为溶石治疗和预防结石复发提供重要依据，还有助于缩小结石代谢异常的诊断范围。
图13双能CT具有两个球管，发射不同能量的X射线
图14双能CT成像示例，可明显区分结石与造影剂（b）
图15双能CT成像示例，可明显区分结石与造影剂
图16双能CT成像示例，可用颜色标注区分不同成分的结石
尿酸结石为红色（左），非尿酸结石为蓝色（右）
在双能CT中，红色显像代表尿酸性结石，蓝色代表非尿酸性结石，双能CT对结石性质的区分的准确度可高达95%以上。
图17双能CT成像示例，可进一步区分非尿酸结石的成分
图18双能CT成像示例，可进一步区分非尿酸结石的成分
（2）光子计数多能谱CT
光子计数多能谱CT可通过增加能量通道数量获得更丰富的投影信息，并充分利用材料的多能量衰减特性进行物质识别。
优势：较双能CT，具有更高的信噪比，更低的辐射剂量。且与普通CT相比，对小结石（＜3mm）更加灵敏。
图19多能谱CT成像示例，可见小结石（＜3mm）
图20光子计数多能谱CT不仅能发现小结石（＜3mm），还能识别小结石的性质（图中可见结石被标志为蓝色）
四、磁共振成像（MRI）与磁共振尿路造影（MRU）
MRI对尿路结石的诊断不敏感，结石在MRI的T1、T2加权像上都表现为低信号。
图21MRI成像示例
但MRU能够了解上尿路梗阻的形态，不需要造影剂即可获得与静脉肾盂造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。
MRU适合于造影剂过敏者、肾功能受损者，未控制的甲亢患者以及儿童和妊娠妇女等。
图22MRU成像示例
小结：
结石的诊断极度依赖于影像学检查，掌握各个检查的特征是临床医生必备的一门技能。艾松涛教授在本次海上肾脏论坛中对各大检查技术的优劣作了悉数盘点。B超简单、方便，无放射性；IVP可显示尿路形态，但有造影剂肾毒性，且结果受肾功影响；逆行肾盂造影不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚，但存在侵入性；CTU也存在使用造影剂的问题，且放射剂量远高于CT平扫；双能CT或多能谱CT能鉴别结石成分，且多能谱CT对于识别小结石（＜3mm）存在优势。MRU无须造影剂，且不受肾功能改变的影响，肾功能受损患者和妊娠妇女安全可用。你掌握了吗？
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：晏妮
原标题：《诊断肾结石，多种检查如何选择？》
