导语：甲状腺相关眼病以眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、眼睑及结膜肿胀、眼球运动障碍、复视和视神经压迫等为主要的临床表现。严重的甲状腺相关眼病不仅会改变患者的面部容貌，而且会影响患者的工作生活，对患者身体造成损害的同时，也会对患者心理产生影响。
01甲状腺功能与甲状腺相关眼病疾病的进程密切相关，需尽早就医诊断
1、辅助检查
（1）影像学检查
计算机断层扫描（CT）是甲状腺相关眼病的一种简单有效的常规检查。CT可以清晰地显示眼眶骨性结构和肌肉组织。甲状腺相关眼病典型的眼眶CT表现为一条或多条眼外肌呈梭型肥大，肌腹增粗，肌腱则正常，脂肪增生，筛骨纸板受压呈现出“细腰瓶”改变，眶尖拥挤，眼球向前突出等。
CT可以有效帮助临床医生评估患者视神经受压情况，在眶减压手术的术前起到重要的评估作用。在鼻内镜技术愈发成熟的今天，结合高分辨率眼眶CT进行导航，大大增加了手术的准确性和安全性。眼眶CT检查可以很好的分辨增粗的眼外肌，但是无法判断眼外肌是处于炎症水肿期，还是处于纤维化阶段。
核磁共振成像（MRI）检查在一定程度上可以帮助临床医生判断眼外肌的纤维化程度。有研究认为可以通过T2的持续时间来判断疾病的活动性，急性水肿期组织含水量高，T2时间延长；纤维化期组织含水量减少，T2时间缩短。在对于软组织的病变性质分析、反映甲状腺相关眼病活动性方面，MRI要优于CT检查。
A超、B超可以测量眼外肌厚度，为甲状腺相关眼病提供定量诊断依据，且B超可根据回声的特性判断病变组织结构。超声检查对人体无损，价格低廉，但是对于操作医生有较高的技术要求，结果的准确性和可重复性受客观和主管因素影响较大，因此在临床甲状腺相关眼病的诊断中往往要与其他检查相结合。
（2）实验室检查
甲状腺功能与甲状腺相关眼病疾病的进程密切相关，因此进行甲状腺功能及自身抗体检测是十分必要的。促甲状腺素受体抗体在未治疗的甲亢伴甲状腺相关眼病患者中阳性为91%，在经过治疗症状缓解后。
TRAb含量明显下降，TRAb呈阳性时提示复发可能性大。抗甲状腺球蛋白抗体滴度在甲状腺相关眼病患者为25%，甲状腺过氧化物酶抗体在桥本氏甲状腺炎和甲亢患者中阳性率为95-%和60-85%，比TgAb假阳性低。
（3）视功能检查
包括视力、色觉、视野、复像、VEP等检查，帮助判断患者是否存在视神经病变，以及眼外肌的受累情况。
（4）眼压
甲状腺相关眼病患者出现轻度眼压升高多是由于眶压升高导致的房水流出困难，应与青光眼进行鉴别。
2、诊断
甲状腺相关眼病通常依据患者的病史、眼部症状、辅助检查来诊断。参照Bartley的甲状腺相关眼病诊断标准，有眼睑退缩症状的患者，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出甲状腺相关眼病诊断：
（1）甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平下降；
（2）眼球突出，眼球突出度≥20mm，双眼球突出度相差＞2mm；
（3）眼外肌受累，眼球活动受限，眼眶CT发现眼外肌增粗；
（4）视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，且无法用其他病变解释。若患者缺乏眼睑退缩，患者须具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一才能诊断为甲状腺相关眼病：眼球突出、眼外肌受累、视神经功能障碍，并排除由其他眼病引起。
02了解活动期中重度甲状腺相关眼病疗法，糖皮质激素是首选治疗药物
1、糖皮质激素
糖皮质激素是活动期中重度甲状腺相关眼病首选的治疗药物，除抗炎、免疫抑制作用外，还能抑制成纤维细胞糖胺聚糖的合成和分泌，可通过静脉输注，口服以及局部注射方式给药。
EUGOGO指南中推荐静脉应用甲基强的松龙作为活动期中重度甲状腺相关眼病的一线治疗方式，但近期病*性肝炎、明显肝功能不全的患者，严重的心血管疾病或精神疾病患者应避免静脉应用糖皮质激素。
对于大多数患者，甲基强的松龙初始计量为0.5g/周，持续6周，随后减量至0.25g/周，持续6周，累积剂量4.5g。对于严重的患者可采用高剂量方案，即初始剂量为0.75g/周，持续6周，随后减量至0.5g/周，持续6周，累积剂量7.5g。
应避免每天连续用药，单次最大剂量不超过0.75g，累积剂量不超过8g，疗程不超过12周。在开始治疗前要控制血糖和血压在平稳状态，在治疗过程中应注意预防胃溃疡、骨质疏松等不良反应，在治疗收益不及激素对患者造成的身体负担时应及时停药。
有研究表明，与口服糖皮质激素相比，静脉用药见效快，效果更加显著，能大幅降低CAS评分、提高视力。局部注射主要包括结膜下注射、眶周注射等。在一项临床试验中，对65名甲状腺相关眼病患者进行了曲安奈德眶周注射治疗。
患者的CAS评分降低，视力、眼球突出度、眼球运动、复视、眼睑征、角膜病变等有明显改善，仅4例患者有眼压升高症状，未出现其他不良反应。对于处于活动期，且患病时间较短的患者效果更佳。
对于时间长、程度重的复视、斜视则效果不明显。局部注射的全身不良反应少，相对全身用药较为安全，但是对于炎性反应较严重的患者，仍需联合静脉输注或口服糖皮质激素。
2、眼眶放射治疗
眼眶放射治疗可用于使用糖皮质激素治疗无效、部分有效或停药复发者，具有减轻眼眶炎性反应和眼球运动受限的作用。有研究表明眼眶放射治疗效果与口服糖皮质激素相当，且耐受性好。
由辐射可能带来的眼部症状轻微而短暂的恶化，可配合口服小剂量的糖皮质激素来控制，远期效果良好。多项试验表明眼眶放射治疗联合全身应用糖皮质激素治疗，相较单一治疗方式效果更佳。
3、免疫相关治疗
因甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，多种免疫抑制药物应用于治疗，也是近几年甲状腺相关眼病治疗方式的研究热点。环孢素与糖皮质激素联合应用可有效降低CAS评分，改善眼球突出及复视，与单独应用激素相比，较少的激素用量即可达到相同效果，并且联合用药治疗在激素停药后可使其抗炎作用延续，降低了复发率。
环孢素能抑制细胞*性T淋巴细胞、单核细胞以及巨噬细胞激活，抗原呈递减少，还能激活抑制性T淋巴细胞，抑制细胞因子的分泌。环孢素的副作用主要有剂量依赖性的肝肾*性、牙龈增生等。
结语：其他靶向细胞因子的免疫拮抗剂如利妥昔单抗、托珠单抗、英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普等，生长抑素类似物如曲奥肽、兰瑞肽等药物也被报道用于激素治疗不敏感的患者，结果显示这些药物可以改善眼部症状、减轻炎症反应。但目前缺乏多中心、大量样本的临床研究以进一步验证这些药物的有效性及安全性。
